2016意大利骨质疏松症诊断及防治指南

近期，意大利骨质疏松、骨矿物质代谢及骨疾病协会（SIOMMMS）重新修订了之前由各国红会发布的骨质疏松症诊断及防治指南。该最新指南于 2016 年 6 月在线发布于意大利风湿病协会官方杂志 Reumatismo。

骨质疏松症是一种以骨量减少和骨质改变（包括宏观和微观结构的改变以及骨质特性的改变）为特点，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病。骨质疏松症分为原发性和继发性两类。原发性骨质疏松症指发生于绝经后或随年龄增长发生的骨质疏松，主要为绝经后骨质疏松症以及老年性骨质疏松症。继发性骨质疏松症通常由其它疾病及药物引起。

骨密度全称是骨骼矿物质密度（BMD），是骨骼强度的一个重要指标，以 g/cm2 表示，是一个绝对值。双能 X 线吸收法 (DXA) 是 WHO 推荐的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。在临床使用骨密度值时由于不同的骨密度检测仪的绝对值不同，通常使用 T 值判断骨密度是否正常。当 T＜-2.5SD（标准差）时即可诊断为骨质疏松症。

1. 正常 BMD：T 值+2.5～-1SD（即：被测量者 BMD 高于相同性别同龄人 2.5 个标准差或低于 1 个标准差）

2. 骨质减少（低 BMD）:T 值-1.0～-2.5SD

3. 骨质疏松症：T 值＜-2.5SD

4. 严重骨质疏松症：T 值＜-2.5SD 且存在一处或多出脆性骨折

发生骨质疏松和/或骨质疏松性骨折的主要危险因子

BMD 的降低是骨折发生的重要危险因子之一，其高低主要依赖于成熟期的峰值骨量及之后随着经期和更年期骨质流失，并受基因、营养因素、生活方式、并发症以及药物的影响。但当其它危险因子与 BMD 并存时，其风险预测能力相应增加。

年龄增长会增加骨质疏松性骨折发病风险的原因一小部分是因为 BMD 的减少，更多的是其它因素，如：骨性结构的改变，摔倒机率的增加以及保护性反应的减慢等。相同 T 值在不同年龄段人群意义也不尽相同。

有脆性骨折史的患者再次发生骨折的机率增加。有研究显示：脊柱骨折，腕关节骨折以及肱骨骨折之间存在高度相关性，且有多出骨折史的患者再次发生 3 处及以上骨折的机率是无骨折史患者发生多处骨折机率的 10 倍，是单处骨折史患者再次发生多处骨折机率的 2-3 倍。

骨折家族史是影响 BMD 的独立风险因子。如：父母双方若有髋部骨折的家族史，则其后代发生骨折的风险增加。

某些疾病会通过介导 BMD 的降低而增加骨折的发病风险。其发生机制不尽相同，如：慢性感染会改变骨量，削弱机体健康状况，增加机体摔倒机率等。维生素 D 缺乏通常与骨折并存。与骨折发生相关的疾病包括：类风湿性关节炎、DM、慢性炎症性肠道疾病、AIDS、帕金森病、多发性硬化症、重度运动障碍相关性疾病等。

值得一提的是，T1DM 和 T2DM 患者其 BMD 值相对较高时便存在骨折风险，因此在该人群中，骨折风险独立于 BMD。

某些药物可以增加骨折发病风险。众所周知的即糖皮质激素对骨的不利影响，此外，辅助激素拮抗剂治疗过程中所使用的药物也应高度重视。如：女性乳腺癌患者术后使用的芳香化酶抑制剂以及男性前列腺癌术后使用的促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂等。

治疗

应尽可能减少糖皮质激素的计量及用药时间，局部用药优于口服或胃肠道给药。此外，患者应进行适量体育运动，戒烟戒 酒，并尽可能减少摔倒机率以避免骨折的发生（等级 A）。

补充钙剂 1000-2000 mg/d 及维生素 D500-800IU/d 能够有效减少糖皮质激素诱导的骨质流失（分层 1b）。建议使用双膦酸盐药物的患者加服钙剂和维生素 D（等级 A）。

由于糖皮质激素会减少性激素的分泌，因此，可以对性激素缺乏的女性或性功能减退的男性使用性激素替代治疗。

双膦酸盐类药物，特别是阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和唑来膦酸是预防及治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松症患者最广泛的药物。因此，双膦酸盐类药物作为一线药物用于治疗绝经后女性和性功能减退的男性患者，应在激素治疗开始时使用。

研究表明特立帕肽与阿伦膦酸钠相比，前者能够有效改善BMD并减少脊柱骨折的发病率，但用药时间不宜超过24个月，24个月后，若患者仍接受糖皮质激素疗法且骨折风险持续存在，应考虑改用抗骨吸收法进行治疗。

有研究显示：对于类风湿关节炎患者（部分使用糖皮质激素进行治疗）而言，狄诺塞麦可显著提高患者腰椎及髋部BMD。因此，狄诺塞麦作为一级和二级防治用药用于糖皮质激素治疗患者骨质疏松和骨折的预防。

信息来源：内分泌时间