谷氨酰胺似乎已经成为危重症患者的必备特医食品，你是否已经关注它？

谷氨酰胺（glutamine，GLN）作为人体氨基酸之一，广泛地参与机体的各种生物活动。正常生理状况下，机体肌肉组织中的谷氨酰胺合成酶自身合成GLN。但当机体处于全身炎性反应、创伤及大手术等危重状态时，GLN参与多种应激反应过程，而自身合成的GLN却无法满足机体所需，须额外补充，因此GLN是一种重要的条件必需氨基酸。研究表明，在危重症状况下，适宜的GLN供给对于维持正常肠屏障功能、降低炎性介质水平是必需的。

应激状态下体内谷氨酰胺的流失

GLN对机体的作用

• 为肠胃粘膜细胞提供营养，维护肠粘膜屏障功能；
• 免疫细胞的能源物质，提高机体免疫力；
• 参与合成谷胱甘肽，抗自由基；
• 减少肌肉分解，促进肌肉蛋白合成。

谷氨酰胺在重症烧伤患者中的应用

一些RCT研究证实，重度烧伤患者接受GLN治疗后感染并发症降低、脏器损伤减轻、住院时间缩短。多数研究发现对烧伤患者病死率影响不明显，个别研究显示能显著降低或增加患者病死率。就目前检索到的文献，认为重度烧伤患者在临床以不同强度推荐使用GLN时（证据等级从A到C），能从中获益。

重度烧伤（烧伤总面积在31%～70%，或三度烧伤面积在10%以上）普遍存在血浆GLN浓度下降。补充外源性GLN能有效提升血浆浓度，有利于减缓骨骼肌分解代谢，减轻机体蛋白质降解和瘦组织丢失，同时有利于维护肠黏膜屏障，维持机体免疫功能，减少肠源性感染，能降低患者感染并发症。

在适应症方面，多数RCT研究结果显示：中、重度烧伤患者能从补充外源性GLN中受益，但轻度烧伤患者不必使用。Heyland等表明，特重度烧伤患者（烧伤总面积大于70%或三度烧伤面积大于20%）由于存在肝肾功能严重受损或衰竭，代谢GLN的能力下降，加之内环境极度紊乱，给予GLN和抗氧化剂存在较大风险，甚至可增加患者死亡率，故一般不建议使用。中、重度烧伤患者，如有吸入性损伤、多发伤和电击伤等特殊原因的，即便烧伤面积小于20%，也应考虑使用。因此烧伤患者使用GLN的禁忌症为：内环境严重紊乱以及肝肾功能严重受损或衰竭者。

多数RCT和临床指南显示的GLN给药剂量范围为0.2～0.57g/（kg·d），剂量过低和疗程过短都难以观察到明确疗效。美国麻省总院的研究显示，3d内给GLN对烧伤儿童蛋白合成无明显影响。因此，烧伤患者使用GLN的疗程至少应在1 w以上，重度烧伤患者可根据病情使用3～4 w。

以往多数文献认为，使用GLN的时机是在烧伤休克期过后（伤后48 h后），此前由于休克期血液动力学不稳，代谢紊乱，一般不考虑给予营养支持（通过基础水分的补充获取少量葡萄糖）。随着研究深入，目前主张尽早使用GLN ，即便在烧伤休克期，只要血液动力学指标比较平稳即可开始使用，此时补充GLN的目的与补充氮源无关，主要是为了维护肠黏膜屏障功能，因此在患者胃肠功能允许的情况下，尽量争取通过管饲给予GLN，以维护胃肠功能。

谷氨酰胺在危重症肿瘤患者中的应用

肿瘤患者体内GLN水平随着荷瘤时间、病情严重程度及所受干预治疗等因素而变化。一项接受上腹部手术的肿瘤患者的GLN水平在0.25 mmol/L左右，显著低于正常值（0.42 mmol/L），提示肿瘤患者体内GLN水平受原发病的影响被大量消耗。在接受3 d（术前1d、术后2d）富含丙氨酰-谷氨酰胺（ALA-GLN）双肽的肠外营养（PN）支持后相当于GLN剂量：0.25g/（kg·d），体内GLN浓度上升至正常水平。我国进行的一项RCT提示，肠外应用ALA-GLN双肽0.5g/（kg·d），相当于GLN剂量：0.35g/（kg·d）有助降低胃肠道肿瘤患者术中及术后24 h的血糖峰值；且有助下调炎性因子TNF-a水平。有研究显示，肠外补充ALA-GLN制剂对肿瘤患者获益，其中包括减少并发症发生率与缩短住院时间。几项 Meta分析表明，围手术期补充富含GLN的PN能改善肿瘤患者的临床结局。

谷氨酸胺在急性胰腺炎治疗中的应用

多项RCT研究与Meta分析显示，营养支持急性胰腺炎患者使用GLN制剂具有明显的益处，主要体现在可降低并发症发生率、胰腺外感染率及腹胀缓解时间等方面。比较补充GLN的静脉营养支持与早期肠内营养（EN）对急性重症胰腺炎的效果，发现静脉补充GLN 0.5g/（kg·d）可明显缩短住院时间，其它方面效果与EN支持组类似。

谷胺酸胺在重症外科患者（大手术及器官移植）中的应用

大多数系统评价和Meta分析均显示在大手术后的外科重症患者PN添加GLN是安全有效的，有助于改善患者氮平衡、降低感染并发症及缩短住院时间。两项RCT研究显示，肝移植术后PN添加GLN不仅可有效减少术后机体蛋白质分解，促进蛋白质合成，改善患者营养状况，还可增强患者的免疫功能，特别是体液免疫功能，从而降低术后感染发生率。同时GLN的添加并不增加术后急性排斥反应的发生率。一项RCT研究结果显示与标准PN相比，肝移植术后EN同时静脉补充GLN可减少患者住院时间，降低住院费用并可能降低术后感染发生率。

谷胺酸胺在重症急性肾功能不全患者中的应用

急性肾功能不全是一种系统性炎症反应综合征，患者处于重度炎症反应和氧化应激状态。机体处于高分解代谢状态时，极易出现营养不良，从而导致并发症和死亡率增加。在危重AKI时，GLN成为条件必需氨基酸，并且具有细胞保护作用。重症AKI往往需要肾替代治疗，而这种治疗又会加重GLN的丢失和缺乏。据文献报道，经过透析10 h可导致氨基酸丢失约10.5g，其中30%为GLN，而同时显示重症患者给予GLN可减少患者的感染并发症、住院天数、死亡率，但目前尚缺乏大规模的临床试验证实这一效果。同时考虑到给予GLN会增加肾脏负担，因此应谨慎给予，并密切监测。

重症AKI患者应用RRT时，除疾病本身造成GLN缺乏外，GLN还会从透析液中丢失。动物实验提示给予GLN能改善炎症和应激反应，起到肾保护作用。因此在重症AKI使用RRT时仍建议应给予GLN治疗，同时注意密切监测其反应，有条件的可进行GLN浓度的监测。

谷胺酸胺在老年重症患者中的应用

老年人由于各器官处于衰老状态，代偿能力相对较差，对GLN的需求大大增加，如不能获得充足的补充，将造成机体GLN耗竭，引发肠粘膜结构和功能受损，免疫功能低下和蛋白质代谢紊乱。国内外多项RCT研究均表明，老年重症患者补充GLN作强化营养治疗后，可改善患者营养状况及免疫功能、降低肠粘膜通透性，进而减轻其炎症状态及发生多脏器功能障碍的风险。朱明炜等发现，老年胃肠道手术患者静脉补充0.50g/（kg·d）的ALA-GLN双肽，肠粘膜通透性改善与氮平衡改善，并发症发生风险降低。另有研究显示，对老年重症患者强化补充GLN，不但可以改善免疫状况及营养状态，还可降低其多器官功能障碍发生的风险，该研究的GLN使用剂量分别为10g/d和13.46g/d。

国内外产品

文章来源：营养学报  文章作者：薛长勇 江华等

部分内容摘自：营养科技 文章作者：赵秀霞 力邦营养科技研发工程师