谷氨酰胺似乎已经成为危重症患者的必备特医食品,你是否已经关注它?

谷氨酰胺似乎已经成为危重症患者的必备特医食品,你是否已经关注它?

谷氨酰胺(glutamine,GLN)作为人体氨基酸之一,广泛地参与机体的各种生物活动。正常生理状况下,机体肌肉组织中的谷氨酰胺合成酶自身合成GLN。但当机体处于全身炎性反应、创伤及大手术等危重状态时,GLN参与多种应激反应过程,而自身合成的GLN却无法满足机体所需,须额外补充,因此GLN是一种重要的条件必需氨基酸。研究表明,在危重症状况下,适宜的GLN供给对于维持正常肠屏障功能、降低炎性介质水平是必需的。

应激状态下体内谷氨酰胺的流失

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GLN对机体的作用

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  • 为肠胃粘膜细胞提供营养,维护肠粘膜屏障功能;
  • 免疫细胞的能源物质,提高机体免疫力;
  • 参与合成谷胱甘肽,抗自由基;
  • 减少肌肉分解,促进肌肉蛋白合成。

谷氨酰胺在重症烧伤患者中的应用

一些RCT研究证实,重度烧伤患者接受GLN治疗后感染并发症降低、脏器损伤减轻、住院时间缩短。多数研究发现对烧伤患者病死率影响不明显,个别研究显示能显著降低或增加患者病死率。就目前检索到的文献,认为重度烧伤患者在临床以不同强度推荐使用GLN时(证据等级从A到C),能从中获益。

重度烧伤(烧伤总面积在31%~70%,或三度烧伤面积在10%以上)普遍存在血浆GLN浓度下降。补充外源性GLN能有效提升血浆浓度,有利于减缓骨骼肌分解代谢,减轻机体蛋白质降解和瘦组织丢失,同时有利于维护肠黏膜屏障,维持机体免疫功能,减少肠源性感染,能降低患者感染并发症。

在适应症方面,多数RCT研究结果显示:中、重度烧伤患者能从补充外源性GLN中受益,但轻度烧伤患者不必使用。Heyland等表明,特重度烧伤患者(烧伤总面积大于70%或三度烧伤面积大于20%)由于存在肝肾功能严重受损或衰竭,代谢GLN的能力下降,加之内环境极度紊乱,给予GLN和抗氧化剂存在较大风险,甚至可增加患者死亡率,故一般不建议使用。中、重度烧伤患者,如有吸入性损伤、多发伤和电击伤等特殊原因的,即便烧伤面积小于20%,也应考虑使用。因此烧伤患者使用GLN的禁忌症为:内环境严重紊乱以及肝肾功能严重受损或衰竭者。

多数RCT和临床指南显示的GLN给药剂量范围为0.2~0.57g/(kg·d),剂量过低和疗程过短都难以观察到明确疗效。美国麻省总院的研究显示,3d内给GLN对烧伤儿童蛋白合成无明显影响。因此,烧伤患者使用GLN的疗程至少应在1 w以上,重度烧伤患者可根据病情使用3~4 w。

以往多数文献认为,使用GLN的时机是在烧伤休克期过后(伤后48 h后),此前由于休克期血液动力学不稳,代谢紊乱,一般不考虑给予营养支持(通过基础水分的补充获取少量葡萄糖)。随着研究深入,目前主张尽早使用GLN ,即便在烧伤休克期,只要血液动力学指标比较平稳即可开始使用,此时补充GLN的目的与补充氮源无关,主要是为了维护肠黏膜屏障功能,因此在患者胃肠功能允许的情况下,尽量争取通过管饲给予GLN,以维护胃肠功能。

谷氨酰胺在危重症肿瘤患者中的应用

肿瘤患者体内GLN水平随着荷瘤时间、病情严重程度及所受干预治疗等因素而变化。一项接受上腹部手术的肿瘤患者的GLN水平在0.25 mmol/L左右,显著低于正常值(0.42 mmol/L),提示肿瘤患者体内GLN水平受原发病的影响被大量消耗。在接受3 d(术前1d、术后2d)富含丙氨酰-谷氨酰胺(ALA-GLN)双肽的肠外营养(PN)支持后相当于GLN剂量:0.25g/(kg·d),体内GLN浓度上升至正常水平。我国进行的一项RCT提示,肠外应用ALA-GLN双肽0.5g/(kg·d),相当于GLN剂量:0.35g/(kg·d)有助降低胃肠道肿瘤患者术中及术后24 h的血糖峰值;且有助下调炎性因子TNF-a水平。有研究显示,肠外补充ALA-GLN制剂对肿瘤患者获益,其中包括减少并发症发生率与缩短住院时间。几项 Meta分析表明,围手术期补充富含GLN的PN能改善肿瘤患者的临床结局。

谷氨酸胺在急性胰腺炎治疗中的应用

多项RCT研究与Meta分析显示,营养支持急性胰腺炎患者使用GLN制剂具有明显的益处,主要体现在可降低并发症发生率、胰腺外感染率及腹胀缓解时间等方面。比较补充GLN的静脉营养支持与早期肠内营养(EN)对急性重症胰腺炎的效果,发现静脉补充GLN 0.5g/(kg·d)可明显缩短住院时间,其它方面效果与EN支持组类似。

谷胺酸胺在重症外科患者(大手术及器官移植)中的应用

大多数系统评价和Meta分析均显示在大手术后的外科重症患者PN添加GLN是安全有效的,有助于改善患者氮平衡、降低感染并发症及缩短住院时间。两项RCT研究显示,肝移植术后PN添加GLN不仅可有效减少术后机体蛋白质分解,促进蛋白质合成,改善患者营养状况,还可增强患者的免疫功能,特别是体液免疫功能,从而降低术后感染发生率。同时GLN的添加并不增加术后急性排斥反应的发生率。一项RCT研究结果显示与标准PN相比,肝移植术后EN同时静脉补充GLN可减少患者住院时间,降低住院费用并可能降低术后感染发生率。

谷胺酸胺在重症急性肾功能不全患者中的应用

急性肾功能不全是一种系统性炎症反应综合征,患者处于重度炎症反应和氧化应激状态。机体处于高分解代谢状态时,极易出现营养不良,从而导致并发症和死亡率增加。在危重AKI时,GLN成为条件必需氨基酸,并且具有细胞保护作用。重症AKI往往需要肾替代治疗,而这种治疗又会加重GLN的丢失和缺乏。据文献报道,经过透析10 h可导致氨基酸丢失约10.5g,其中30%为GLN,而同时显示重症患者给予GLN可减少患者的感染并发症、住院天数、死亡率,但目前尚缺乏大规模的临床试验证实这一效果。同时考虑到给予GLN会增加肾脏负担,因此应谨慎给予,并密切监测。

重症AKI患者应用RRT时,除疾病本身造成GLN缺乏外,GLN还会从透析液中丢失。动物实验提示给予GLN能改善炎症和应激反应,起到肾保护作用。因此在重症AKI使用RRT时仍建议应给予GLN治疗,同时注意密切监测其反应,有条件的可进行GLN浓度的监测。

谷胺酸胺在老年重症患者中的应用

老年人由于各器官处于衰老状态,代偿能力相对较差,对GLN的需求大大增加,如不能获得充足的补充,将造成机体GLN耗竭,引发肠粘膜结构和功能受损,免疫功能低下和蛋白质代谢紊乱。国内外多项RCT研究均表明,老年重症患者补充GLN作强化营养治疗后,可改善患者营养状况及免疫功能、降低肠粘膜通透性,进而减轻其炎症状态及发生多脏器功能障碍的风险。朱明炜等发现,老年胃肠道手术患者静脉补充0.50g/(kg·d)的ALA-GLN双肽,肠粘膜通透性改善与氮平衡改善,并发症发生风险降低。另有研究显示,对老年重症患者强化补充GLN,不但可以改善免疫状况及营养状态,还可降低其多器官功能障碍发生的风险,该研究的GLN使用剂量分别为10g/d和13.46g/d。

国内外产品

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文章来源:营养学报  文章作者:薛长勇 江华等

部分内容摘自:营养科技 文章作者:赵秀霞 力邦营养科技研发工程师

新营养原创,作者:小普,转载请注明出处:http://xinyingyang.com/4899

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